Você sabia que pessoas com autismo têm direito a tratamentos multidisciplinares pelo plano de saúde? Se você ou alguém da sua família foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA) e teve a cobertura de tratamento negada pelo plano de saúde, saiba que o Superior Tribunal de Justiça (STJ) tem decidido a favor dos pacientes. O STJ reafirma que é abusiva a negativa de cobertura para tratamentos recomendados pelos médicos, quando considerados os mais adequados para o paciente.
Decisão do STJ: Tratamento para Autismo
Em um caso recente, o STJ decidiu que os planos de saúde devem cobrir os tratamentos prescritos para pacientes com autismo, mesmo que esses procedimentos não estejam na lista de tratamentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Essa decisão deixa claro que o método indicado pela equipe médica, em parceria com a família do paciente, deve ser respeitado e coberto pelo plano.
Essa decisão do STJ assegura aos beneficiários o direito de recorrer em caso de negativa, garantindo acesso aos tratamentos necessários para o bem-estar e desenvolvimento do paciente.
O Que Fazer se o Plano de Saúde Negar a Cobertura?
Se o plano de saúde negar a cobertura do tratamento, você pode entrar com uma ação judicial para garantir esse direito. Abaixo estão os documentos essenciais para dar entrada no processo:
Documento | Descrição |
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Laudos Médicos | Relatório médico detalhado que comprove o diagnóstico de autismo e as terapias indicadas. |
Prescrição do Tratamento | Prescrição do tratamento multidisciplinar (como psicólogo, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional). |
Negativa Formal do Plano | Carta ou e-mail do plano de saúde negando o tratamento solicitado. |
Comprovantes de Pagamentos | Notas fiscais e recibos, caso o tratamento tenha sido iniciado de forma particular. |
Documentos Pessoais | RG, CPF, comprovante de residência do paciente e do responsável legal (caso o paciente seja menor). |
Contrato com o Plano | Cópia do contrato do plano de saúde, especificando as coberturas contratadas. |
Esses documentos ajudam a fundamentar a ação judicial e assegurar que o plano de saúde cumpra com a obrigação de cobertura.
Você Tem Direito ao Tratamento Prescrito pelo Médico
Segundo o STJ, os planos de saúde não podem se basear apenas na lista de procedimentos da ANS para negar cobertura a tratamentos recomendados para autismo, como ABA, Denver, PECS, entre outras terapias multidisciplinares.
O direito ao tratamento é garantido quando o método é considerado o mais adequado pela equipe médica que acompanha o paciente, junto com a família.
Além disso, o STJ reconheceu que uma negativa indevida de cobertura pode gerar danos morais, pois a falta de tratamentos essenciais pode comprometer seriamente a saúde e o desenvolvimento do paciente.
Procure um Advogado Especializado
Se o plano de saúde negou o tratamento, é importante buscar um advogado especializado em Direito da Saúde. Esse profissional poderá orientá-lo sobre como proceder para garantir seus direitos. Além disso, o advogado pode solicitar indenização por danos morais, caso a negativa de cobertura tenha causado prejuízos ao paciente.
Conclusão
Famílias com pessoas autistas não precisam mais enfrentar sozinhas as negativas de cobertura dos planos de saúde. O STJ já estabeleceu que os tratamentos recomendados pelo médico devem ser cobertos, independentemente de estarem ou não na lista da ANS.
Se o seu plano de saúde negou a cobertura de tratamentos essenciais, busque seus direitos na Justiça. Você tem o direito de exigir que o plano cubra o tratamento necessário e até mesmo solicitar reembolso por despesas, se for o caso. Um advogado especializado pode ajudar você a garantir o acesso ao tratamento adequado.
Fonte: Superior Tribunal de Justiça. AgInt no REsp Nº 2148570 – SP (2024/0202301-4). Relator: Ministro Moura Ribeiro. Julgado em: 16/09/2024.